依頼者名 |
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| 電話番号 |
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| 今までにご依頼いただいた事は？ |
ある ない |
あると答えられた事は？
会員No |
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| いいえと答えられた方は以下にお答え下さい。 |
| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| FAX |
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| メールアドレス |
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| メールアドレス（確認用） |
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| パソコンメーカー |
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| 型名 |
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| 周辺機器についてお答え下さい。（分かる範囲で結構です） |
| プリンター |
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| スキャナー |
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| デジカメ |
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| Webカメラ |
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| その他 |
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| インターネット環境についてお答え下さい。（分かる範囲で結構です） |
| 回線種類 |
光ファイバー ADSL ケーブルTV ISDN アナログ |
| プロバイダー |
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| セキュリティソフト |
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| 今回の詳しいパソコンの状況 |
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| ご希望の連絡方法 |
電話 FAX メール |
| ご希望の時間帯 |
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